ROMATİZMAL HASTALIKLARDA KAPLICA UYGULAMALARI

İbrahim Tekeoğlu - Mahmut ALPAYCI

İçindekiler:

1. Giriş

2. Kaplıca Uygulamalarının Etki Mekanizmaları

3. Osteoartritte Kaplıca Uygulamaları

4. Romatoid Artritte Kaplıca Uygulamaları

5. Ankilozan Spondilitte Kaplıca Uygulamaları

6. Fibromiyaljide Kaplıca Uygulamaları

7. Kronik Bel Ağrısında Kaplıca Uygulamaları

8. Psöriatik Artritte Kaplıca Uygulamaları

9. Kaplıca suyunun tedavide kullanım şekilleri

10. Sonuç

1. Giriş

"Romatizmal" terimi, özellikle kas-iskelet sistemini etkileyen bir grup hastalık için kullanılan geniş kapsamlı bir kavram olup "Romatizmal hastalıklar" deyimi ile ifade edilen 100’den fazla hastalık bulunmaktadır (Tablo 1). Bunların bazıları toplumda daha sık görülürken (örn. osteoartrit, kronik bel ağrıları, fibromiyalji, ve romatoid artrit), çoğu ise nadirdir (örn. bağ doku hastalıkları). Bu hastalıklar toplumun orta ve ileri yaşlı bireylerindeki ağrının en yaygın nedenleridir. Ayrıca, kronik seyirli olma ve sakatlık oluşturabilme, düşük hayat kalitesine yol açma ve toplamda yüksek tedavi maliyetlerine sebep olma özellikleri açısından romatizmal hastalıklar, bütün dünyada toplumun büyük sağlık sorunlarındandır.

Kaplıca uygulamaları, romatizmal hastalıkların tedavisinde yüzyıllardır başvurulan popüler tedavi yöntemleridir. Geçmişten günümüze biriken bilgi ve tecrübeler, çeşitli kaplıca uygulamalarının romatizmal hastalıkların tedavisinde etkin ve yararlı olduğunu düşündürse de bu konu üzerindeki tartışmalar devam etmektedir. Böylece yeni araştırmalar yapılmakta ve kaplıcaların romatizmalı hastalar ve tedavi ediciler tarafından tedavi amacıyla kullanımı sürmektedir. Avrupa’nın birçok ülkesinde olduğu gibi, Türkiye, Japonya ve İsrail’de de kaplıca uygulamaları, romatizmal hastalıkların tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu uygulamaların öncelikli tıbbi amaçları ağrıyı azaltmak, kas spazmını gidermek, kas gücünü geliştirmek ve fonksiyonel mobiliteyi arttırmaktır. Yine de, kaplıcalardan beklenen faydaların bunlarla sınırlı olmadığı bilinmekte ve sonuçta fiziksel ve psikolojik yönden kazanımlar elde etmek ve hayat kalitesini arttırmak hedeflenmektedir.

Romatizmal hastalıkların tedavisinde kullanılan kaplıca uygulamaları, çok çeşitli kür formları şeklinde kullanılmıştır. Bilimsel araştırmalar da metodolojik yönden heterojeniteye sahiptir. Tedavi uygulamalarında, 10 günden 12 aya kadar değişen sürelerle günde iki kez veya bir kez, egzersizle kombine veya monoterapi şeklinde farklılıklar bulunduğu gibi, tedavi sonuçlarını değerlendirme ölçütleri de çeşitlilik göstermektedir. Bunların aksine, tedavi sonuçlarında bir homojeniteye rastlanmakta ve kaplıca uygulamalarının romatizmal hastalıklarda olumlu etkileri olduğu vurgulanmaktadır. Tedaviler çoğunlukla termal su banyoları şeklinde uygulanmış,  çamur banyoları ve çamur paketleri de kullanılmıştır.

Bu bölümde, toplumda sık görülen romatizmal hastalıkların tedavisinde kullanılan yaygın kaplıca uygulamalarının etkileri ele alınacaktır. Bu amaçla, konuyla ilgili güncel literatür bilgileri gözden geçirilecektir.

2. Kaplıca Uygulamalarının Etki Mekanizmaları

Romatizmal hastalıklarda kaplıca uygulamaları ile ortaya çıkan çok yönlü etkilerin fizyopatolojik mekanizmaları henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Net fayda, muhtemelen birçok faktörün birlikteliği ile ortaya çıkan bir sonuçtur. Bu faktörlerin en önemli olanları arasında mekanik, termal ve kimyasal etkiler olduğu düşünülmektedir. Ağrıdaki rahatlama, suyun cilt üzerindeki basınç ve sıcaklık etkisine bağlı olabilir. Isı uyarısı, kas spazmını azaltarak ve ağrı eşiğini yükselterek kas tonusu ve ağrı yoğunluğunu etkileyebilir. Bu fiziksel etkilerin yanında bazı nöroendokrin değişimlerin de ortaya çıktığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, hormonların sirkadiyen ritimlerinin ise değişmediği belirlenmiştir. Çamur banyosu ile plazma β-endorfin düzeyinde ve kortikotrofin, kortizol, büyüme hormonu ve prolaktin salgısında artış olduğu saptanmıştır. Termal çamur paketi uygulaması ise inflamasyon ve ağrının önemli mediyatörleri olan prostaglandin E2, lökotrien B4, interlökin-1β ve tümör nekroz faktör-α’nın düzeylerinde azalma sağlamıştır. Ayrıca, kaplıca tedavisi kıkırdak metabolizmasını uyaran büyüme faktörlerinde artışa sebep olmuştur. Bunlara ek olarak, çamur paketleri ve termal su banyoları reaktif oksijen ve nitrojen ürünlerini azaltarak oxidant / antioxidant sistemi üzerine olumlu etkiler yapmaktadır.  Diğer taraftan, çevre değişimi, hoş bir ortam bulunması ve işteki görevlerin yokluğu gibi nonspesifik faktörler de mental rahatlama sağlayarak faydalı etkilere katkı yapabilmektedir. Kaplıca kaynağının mineral içeriğine bağlı olarak, uygulama sonrası serum mineral konsantrasyonlarında artış olması da, üzerinde durulan ve daha çok araştırılması gereken önemli bir etkinlik faktörü olabilir.  

Her ne kadar kaplıcaların etki mekanizmaları iyi anlaşılamamış olsa da, kaplıca uygulamalarının olumlu etkilerini geliştirmek ve muhtemel yan etkilerinden sakınmak için dikkat edilmesi gereken hususlar bulunmaktadır. Termal uygulamaların olası proinflamatuar etkileri ve romatizmal hastalıkların kendine has bazı farklılıkları, kaplıca uygulamaları esnasında göz önüne alınmalıdır.  Yapılan çalışmalarda, cilt sıcaklığındaki orta dereceli bir yükselme ile proinflamatuar sitokinler olan interlökin-6 ve interlökin-1β düzeylerinde artış olurken, daha yüksek derecelerde (40-41ºC) ise immün fonksiyonlarda baskılanma tespit edilmiştir. Bu nedenle, romatizmal hastalıkların inflamatuar karakterli olanları bilinmeli ve termal uygulamalar ile bu iltihabî durumun tetiklenebileceği ve bu durumda da ağrıların artabileceği unutulmamalıdır. Ayrıca, genel olarak, termal stresin ve sülfürlü suların immünsüpresif etkisi de bulunduğundan ve özellikle inflamatuar romatizmal hastalıkların tedavisinde kullanılan immünsupresif ilaçlara bağlı olarak artan enfeksiyon riski nedeniyle kaplıcaların hijyen koşulları, bu hastalar için daha büyük öneme sahiptir.

3. Osteoartritte Kaplıca Uygulamaları

Osteoartrit, toplumun yaşlı bireylerinde görülen en yaygın ağrı ve sakatlık sebebidir. Dejeneratif bir eklem hastalığı olup inflamatuar özelliği geri plandadır. Kaplıca uygulamalarına alınan bireyler de çoğunlukla osteoartritli hastalardır. Sıklıkla diz, kalça, el ve bel osteoartritli hastalar ile yapılan çalışmalarda, kaplıca uygulamalarının osteoartrite bağlı ağrı, fonksiyon kısıtlılığı ve hayat kalitesi üzerindeki etkileri değerlendirilmiştir. Diz osteoartritinde çamur paketi ve termal su uygulamaları, semptomlar üzerine olumlu etkiler göstermiş ancak progresyonu durdurmada başarılı bulunmamıştır. Termal su ile birlikte çamur banyosu uygulamaları ise daha etkili semptomatik sonuçlar vermiştir. El osteoartritinde yapılan termal su ve çamur paketi uygulamalarından kısa ve uzun dönemlerde olumlu etkiler elde edilmiştir. Bel ve kalça osteoartritli hastalar için de kaplıca uygulamalarının ağrı ve fonksiyonel kapasite üzerinde başarılı sonuçları bildirilmiştir. Uzun dönemdeki etkileri bilinmese de, kısa-orta dönem takiplerde su içi egzersiz tedavisi ile kombine edilen uygulamaların bel, diz ve kalça osteoartritinde daha etkili olduğu tespit edilmiştir. Ayrıca, bel ve boyun bölgesindeki dejeneratif disk hastalıkları için uygulanan su içi traksiyon uygulaması da ağrı, spinal mobilite ve hayat kalitesinde artış sağlamıştır. Bu olumlu sonuçları bildiren çok sayıda çalışmayı inceleyen derleme ve meta-analiz verilerine göre, osteoartritte yapılan kaplıca uygulamaları ciddi yan etkilere yol açmamıştır. Ancak, eldeki bu olumlu bulguları teyit etmek ve kesinleştirmek için gerek hasta sayısı gerek takip süresi açısından daha ileri çalışmalara ihtiyaç olduğu belirtilmektedir.

4. Romatoid Artritte Kaplıca Uygulamaları

Romatoid artrit, çoğunlukla el bileklerini ve el eklemlerini simetrik etkileyen, eklemlerde erozyon ve deformite yapan, kronik inflamatuvar romatizmal bir hastalıktır. Toplumun yaklaşık %1’lik oranını etkiler ve sakatlığa yol açabilir. Günümüzde romatoid artrit için etkili ilaç tedavileri bulunmaktadır. Ancak hastalığın kronik seyirli olması, hastaları ilaç dışı ek tedavi arayışlarına itmektedir. Bunlardan biri de kaplıca tedavisidir. Romatoid artritli hastalar üzerinde, özellikle doğal mineral ve termal sular kullanılarak yapılan araştırmalardan elde edilen veriler, kaplıca uygulamalarının romatoid artritte faydalı olduğunu desteklemektedir. Ağrı, fonksiyon ve hayat kalitesini değerlendiren parametrelerde anlamlı düzelmeler bulunmuştur. Ancak, yapılan çalışmaların metodolojik ve istatistik açıdan eksiklikleri sık vurgulanmış ve sonuçların kanıt düzeyi düşük bulunmuştur. Ayrıca, elde edilen faydaların kaplıca uygulamalarına mı yoksa yeni ortamın rahatlatıcı etkisine mi bağlı olduğu tartışmalıdır. Yine de, görüş birliğine varılan noktalar vardır ki bunlar, kaplıca uygulamalarının egzersiz tedavisi ile kombine edilerek yapılması, ilaçsız monoterapi olarak tercih edilmemesi ve aktif inflamatuar dönemlerde kullanılmamasıdır.

5. Ankilozan Spondilitte Kaplıca Uygulamaları

Ankilozan spondilit, spondiloartropati grubu hastalıkların prototipidir. Genç yaşlarda başlayan, kronik inflamatuar bel-kalça ağrısı ve sabah tutukluğu ile karakterize romatizmal bir hastalıktır. Bel hareketlerinde ve akciğer fonksiyonlarında kısıtlılık oluşturması nedeniyle hayat kalitesini olumsuz etkiler ve uzun dönemde sakatlık oluşturabilir. Ankilozan spondilitin ilk basamak tedavisinde genellikle nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar tercih edilmektedir. Ankilozan spondilitli hastalarda, kaplıca tedavisinin ağrı üzerinde bu ilaçlarla eşdeğer düzeyde etkili olduğu tespit edilmiştir. Ayrıca, termal kaplıca uygulamaları, ankilozan spondilitli hastalar tarafından iyi tolere edilmiş ve hiçbir hastada hastalık nüksüne rastlanmamıştır. Bu hastalığın tedavisinde etkili olduğu için rutin olarak önerilen bir yöntem de egzersiz uygulamalarıdır. Bu nedenle, kaplıca tedavisine alınan bu hastaların tedavi programına egzersiz de eklenmelidir. Nitekim, yapılan çalışmalarda en iyi sonuçların kaplıca uygulamalarına eklenen egzersiz terapileri ile elde edildiği ortaya konmuştur. Böylece ağrıdaki düzelmeye ek olarak, akciğer fonksiyonlarında iyileşme, hareket kısıtlılığında ve hastalık aktivitesinde azalma ve hayat kalitesi göstergelerinde gelişme elde edilmiştir. Ayrıca bu olumlu etkilerin altı ay sonunda da devam ettiği de tespit edilmiştir. Bununla birlikte, sistematik derlemelerde ankilozan spondilitli hastalar için kaplıca uygulamalarının kanıt düzeyi düşük olarak bulunmuştur.

6. Fibromiyaljide Kaplıca Uygulamaları

Fibromiyalji, genellikle orta yaşlı bayanları etkileyen, vücudun kas, tendon ve eklemlerinde yaygın ağrı ve hassasiyet ile seyreden kronik bir hastalıktır. Hastalığın kesin sebebi bilinmemekle birlikte, ağrı algısındaki bir bozukluktan kaynaklanabileceği düşünülmektedir. Fibromiyaljili hastalarda ağrı ile birlikte sıklıkla uyku bozuklukları, kronik yorgunluk, depresif ataklar, anksiyete ve diğer fonksiyonel somatik yakınmalar da bulunur. Bu nedenle, öncelikli tedavinin de ön planda olan semptomlara yönelik olması gerektiği önerilmektedir. Ayrıca fibromiyaljinin bu semptomları kalıtsal ve çevresel nedenler ile bağlantılı olduğundan, tedavide genellikle ilaçlı ve ilaç dışı stratejileri içeren çok yönlü yaklaşımlar gereklidir. Fibromiyaljide kullanılan ilaç dışı yöntemlerden olan aerobik egzersizler lehine güçlü kanıt düzeyi bulunurken, kaplıca uygulamalarının etkinliği ise orta düzeyde kanıt gücüne sahiptir. Suda yapılan egzersizlerin karada yapılan egzersizlerden daha etkili olup olmadığı kesin olarak bilinmese de, mevcut kanıtlar ile fibromiyaljide kaplıca uygulamaları ile kombine edilen egzersizlerin daha iyi sonuçlar verdiği düşünülmektedir. Termal su uygulaması ve çamur banyosu ile yapılan kaplıca tedavileri fibromiyaljide hem ağrı hem de depresyon ve hayat kalitesi üzerinde olumlu etkiler göstermiştir. Termal su uygulamasına kıyasla çamur banyosunun daha uzun süre etkili olduğu tespit edilmiştir. Çamur paketlerinin ise daha iyi tolere edildiği belirlenmiştir. Fibromiyaljinin etiyopatogenezinde inflamatuar bulgulara rastlanmamış olsa da, kaplıca uygulamaları ile fibromiyaljili hastalarda inflamasyon ve ağrıyı uyaran sitokinlerin düzeylerinde azalmalar tespit edilmiştir. Bu biyokimyasal bulgulara ek olarak, muhtemelen kaplıcaların çok yönlü fiziksel ve çevresel etkileri de fibromiyaljideki geniş semptom yelpazesinde önemli olumlu roller oynamaktadır.

7. Kronik Bel Ağrısında Kaplıca Uygulamaları

Bel ağrısı, birçok ülkede sakatlık ve yetersizlik nedeni olabilen önemli bir halk sağlığı sorunudur. Bu hastalarda öncelikle spesifik neden araştırılıp nedene yönelik tedavi planlanır. Nedeni saptanamayan ve 12 haftadan uzun süren bel ağrısı, kronik nonspesifik bel ağrısı adını alır. Kronik bel ağrılı hastaların tedavi arayışı,  ilaç dışı yöntemleri de içeren uzun bir süreçtir. Kaplıca uygulamaları da, bu süreçteki hastaların geleneksel olarak; tedavi edicilerin de modern tedavilere destekleyici olarak sıkça tercih ettiği bir seçenektir. Kaplıca uygulamalarının, kronik bel ağrısındaki etkisini inceleyen az sayıda randomize kontrollü çalışma bulunmaktadır. Kronik bel ağrılı hastalarda, termal mineralli su ile normal musluk suyunun etkilerini karşılaştıran bir çalışmada,  klinik parametreler (ağrı, bel hareketleri), hayat kalitesi ve analjezik ilaç ihtiyacı açısından sadece kaplıca grubunda anlamlı düzelmeler tespit edilmiştir. Benzer klinik değerlendirme parametreleri kullanılarak yapılan diğer bir çalışmada ise kronik bel ağrılı hastaların egzersiz programına eklenen termal su uygulaması ile fizik tedavi modalitelerinin etkileri karşılaştırılmıştır. Her iki grupta da anlamlı pozitif sonuçlar elde edilse de, fizik tedavi grubuna kıyasla termal su uygulanan hasta grubundaki bulgular daha olumlu idi. Yapılan güncel derleme ve meta-analizlerde, termal su uygulamasının kronik bel ağrılı hastalarda faydalı olduğu ancak düşük kanıt düzeyi bulunduğu ifade edilmiştir. Bununla birlikte, kronik bel ağrılı hastalarda kaplıca uygulamalarına su içi egzersiz veya su içi traksiyon yöntemlerinin eklenmesi ile tedavi etkinliğinin artabileceği yönünde öneriler bulunmaktadır.

8. Psöriatik Artritte Kaplıca Uygulamaları

Psöriatik artrit ile ilgili kaplıca uygulamalarının deneyimi kısıtlıdır. Az sayıdaki çalışmada uzun süren faydalı sonuçlar bildirilmiştir. Elkayam ve arkadaşları tarafından, psöriatik artritli hastalar iki gruba ayırılmış, birinci gruba deniz suyu banyosu ve güneş ışığı, ikinci gruba ise ek olarak çamur paketleri ve sıcak kükürtlü banyolar uygulanmıştır. Dört haftalık tedavi sonunda ve 28 haftalık takiplerde elin kavrama gücü, hastalık aktivitesi, sabah tutukluğu ve bel esnekliği parametrelerinde her iki grupta da anlamlı iyileşmeler görülmüştür. İnflamatuar bel ağrılarındaki düzelme ve faydalı etkilerin uzun sürmesi açısından ise ikinci grup üstün bulunmuştur. Sukenik ve arkadaşları da, benzer değerlendirme parametrelerini kullanarak psöriatik artritli hastalarda, üç hafta boyunca günlük, deniz suyu banyosu ve güneş ışığına çamur paketleri ve kükürtlü banyoları eklemişlerdir. Çalışma sonunda, bu tedavilerin eklendiği grupta faydalı etkilerin anlamlı düzeyde arttığı tespit edilmiştir.

Tablo 1. Romatizmal Hastalıkların Ana Tipleri ve Tanımları

Osteoartrit, Tendinit, Bursit Minör sekonder inflamasyonla birlikte tekrarlayıcı travma ve aşınmanın, kıkırdak ve periartiküler dokuları hasara uğrattığı dejeneratif ve aşırı kullanım sendromlarıdır.

Romatoid artrit, Psoriatik artrit, Spondiloartropatiler Nedeni bilinmeyen, kronik inflamasyon ile karakterize inflamatuar artropatilerdir. Eklem tutulum paterni, klinik ve laboratuar özelliklere göre sınıflandırılırlar.

Fibromiyalji, Nonspesifik bölgesel ağrılar Primer patolojinin saptanamadığı, ağrı algısındaki bozukluktan kaynaklandığı düşünülen, inflmasyon kanıtı olmadan kronik yaygın ağrıya yol açan ekstraartiküler romatizmalardır.

Sistemik lupus eritematozus, Miyozitler, Skleroderma, Vaskülitler Etiyolojisi bilinmeyen, birçok sistem ve dokuda inflamasyon ve hasar ile karakterize, otoimmün kökenli bağ dokusu hastalıklarıdır.

Kollajenopatiler, Mukopolisakkaridozlar, Osteogenezis imperfekta, Ehler-Danlos Genetik anormallikler sonucunda kemik ve bağ dokusundaki yapısal moleküllerin sentezinin etkilendiği kalıtımsal bağ dokusu hastalıklarıdır.

Gut, Kalsiyum Pirofosfat ve Hidroksiapatit Kristal Artropatileri Eklem içinde veya dokularında kristal depolanması sonucu akut veya tekrarlayıcı inflamasyon ile karakterize hastalıklardır.

Postenfeksiyöz Artropatiler Önceden geçirilen streptokokal, klamidyal veya viral enfeksiyonlardan sonra tetiklenen kronik artropatilerdir.

9. KAPLICA SUYUNUN TEDAVİDE KULLANIM ŞEKİLLERİ

BALNEOTERAPİ :

Termal ve/veya mineralli suların, peloidlerin (tıbbi çamur) ve gazların, yöntem ve

dozları belirlenmis, banyo, paket, içme ve inhalasyon uygulamaları seklinde, düzenli

aralıklarla, seri halde tekrarlanarak kullanılmasıyla, belirli bir zaman aralıgında ve kür tarzında gerçeklestirilen bir uyarı-uyum tedavisidir(31).

PELOİDOTERAPİ

Paloidler termal bölgelerde doğal ortamdan elde edilen mineral yapılı yarı katı çamurlardır.  Peloidoterapi, peloidlerin banyo, paket ve tampon şeklinde  eksternal veya internal

uygulanmalarıyla yapılır. Peloid banyolarında  sıcaklık genellikle 38oC civarındadır.

Tam paket uygulamalarında  45oC’ye, lokal banyolar ve lokal paket uygulamalarında ise sırasıyla 44oC ve 52oC’ye varan sıcaklıklar da uygulanabilirler.

Peloid tam banyoları termik ve mekanik yönleriyle termomineral sulara benzer etki gösterirler.Soğuk  lokal peloid paket uygulamaları (2-15oC) ya da sıcak olabilir.

Paloidler alt ve üst ekstremitelerde  yoğurma  ve çiğneme egzersizlerinde kullanılabilirler. Lokal peloid paketlerinin yüksek özgül ağırlıkları  nedeniyle özellikle  dolasımı   bozuk bölgelerde kalınlıklarının 4cm’yi geçmemesi önerilmektedir.

SU İÇİ  EGZERSİZ UYGULAMALARI

Suyun kaldırma kuvveti hareketi kolaylastırırken,  kohezyon ve viskozite özelligi su içinde hareketi engelleyici niteliktedir. Bu özelliklerinden yararlanarak su; hem yardımlı ve destekli, hem de dirençli egzersiz amaçlarıyla kullanılabilir. Burada suyun kaldırma kuvveti ve viskozite özelliklerini kullanarak  gövde ve ekstremiteler için çok çeşitli  tip egzersizler uygulanabilir.

Su içi egzersizleri diğer egzersizlerdeki gibi kas gücünü ve endüransını artırır.

Su içinde bulunan kısımların su yüzeyine doğru hareketlerine  ve su yüzeyine paralel hareketlere suyun kaldırma kuvveti yardımcı olur. Kaldırma düzeyinden ekstremitenin dikey olarak aşağıya çekilmesi karşı suyun direnci ile karşılaşılır.  Ekstremite kaldırma düzeyinin altında sabit tutulursa kaslar statik olarak çalışır.  Ayrıca hareketin hızını artırarak, egzersiz tekrar sayısını artırarak, başlama pozisyon ve fiksasyonları değiştirerek veya aparatlar kullanarak farklı çalışmalar yapılabilir.

DUŞLAR

Termomineral suyun belli bir basınçla belli bölgelere uygulanmasıdır. Tazyikli

Dus, sprey dusu  gibi farklı uygulama tipleri vardır. Agrıyı  daha aktif biçimde azaltmak için etkilenen eklemlerin çevresine uygulanırlar.

LOKAL BANYOLAR

Alt ve üst ekstremiteler için düzenlenmis kol veya bacak banyoları( whirlpool) veya

tüm ekstremiteler için dört gözlü banyolar seklinde  uygulanırlar.  Stanger bad  cihazında lokal banyolarla birlikte su içinde elektroterapi de uygulanabilmektedir.

Tam banyo için kontrendikasyon oldugunda veya lokalize tutulumlarda tercih edilirler. Tam banyolardan daha yüksek sıcaklıklarda uygulanabilirler.

Ekstremite dolaşımını  etkilemek amacıyla karbondioksitli sular veya kükürtlü suların kullanıldığı  durumlarda tercih edilirler.

YARIM BANYOLAR

Tam banyonun uygun olmadığı  kardiovasküler,  pulmoner problemi olan

hastalarda, tam banyo tolere edemeyenlerde ve yaslılarda  yarım banyolar uygulanabilir.

TAM BANYOLAR

Hastalıkların tipine göre uygulamalar  su içi egzersiz programları seklinde  de yapılabilir. Banyo uygulamaları en sık termomineralli sular ile yapılmaktadır. Peloid ve gazlarla da banyo uygulamaları yapılabilir.

Bu uygulama küvetlerde veya havuzlarda yapılabilir. Karbondioksitli, kükürtlü, radonlu sular gazlar sudan atmosfere karıştıkları için havuzlarda kullanıma uygun değillerdir, küvetlerde uygulanmalıdırlar. 

Daha çok egzersiz amaçlı olması gereken havuzlarda ise termomineral su veya düz su 28-34oC gibi daha düşük sıcaklıklarda uygulanır.

Kükürtlü, tuzlu ve radonlu banyolarda  emilimin devam etmesi nedeniyle vücut  kuruyuncaya kadar ortamda kalınır ayrıca gazlar banyo odasındaki havadan solunum yolu ile de vücuda alınabilirler(31).

MİNERALLİ SU İÇME KÜRLERİ

İçme kürleri, doğal mineralli suların belirli bir sürede, gün boyu bölünmüş dozlarda ve

belirli miktarlarda içilmesi ile yapılan kür programlarıdır.

Günde bir litre mineralli su içilerek alınabilecek kimyasal madde konsantrasyonları(32):

Sülfatlı sular 800-1200 mg/L ve 3 g/L sülfat içerenler.

Bikarbonatlı sular 33 mEq/L’nin üzerinde nötralizasyon kapasitesi olanlar ya da en az

1300 mg/L HCO3 – içerenler.

Kalsiyumlu sular 300-500 mg /L Ca2+ içerenler ya da uygun miktarlarda içilerek

günlük 0.5-1 g kalsiyum alımını sağlayanlar .

Magnezyumlu sular 100-150 mg/L Mg2+ içerenler ya da uygun miktarlarda içilerek

günlük 150-300 mg alımını sağlayanlar.

Karbondioksitli Sular 1-2.5 g/l serbest, çözünmüş  karbondioksit içeren sular

Tuzlu sular 1-2 g/L NaCl içeren hipo, izo ve hafif hipertonik olanlar.

Fluorürlü sular 1-1,5 mg/L F- içerenler ya da uygun miktarlarda içilerek günlük

1,5-4 mg fluorür alımını sağlayanlar.

İyotlu sular 1mg/L I- içerenler ya da uygun miktarlarda içilmeleri ile günlük

0,05-0,2 mg ve 0,1-0,5 mg iyot alımını sağlayanlar.

Sodyumlu sular Litrede en az 500 mg Na+ içerenler.

İRRİGASYONLAR

Kronik kabızlıklarda kolon irrigasyonu  seklinde   ve bazı jinekolojik hastalıklarda da vajinal irrigasyon seklinde  yapılabilir. Agız  ve dişeti  hastalıklarında, nazal ve nazofarengeal hastalıklarda gargara şeklinde kullanılabilir.

İNHALASYON VE BUHAR BANYOLARI

Mineralli suların buhar ve aerosol haline getirilerek veya gazlar seklinde

uygulanmasıdır. 

10. SONUÇ

Kaplıca uygulamaları osteoartrit, fibromiyalji, romatoid artrit, ankilozan spondilit ve kronik bel ağrısı gibi romatizmal hastalıklarda yaygın olarak tercih edilse de, henüz yüksek kalitede kanıt düzeyi bulunmamaktadır. Mevcut araştırmaların sonuçlarına göre, kaplıca uygulamaları ile romatizmal hastalıkların tedavisinde faydalı etkiler ortaya çıkmaktadır. Bu olumlu etkiler ağrıda azalma, fiziksel kapasitede düzelme, duygu-durumda iyileşme ve sonuçta hayat kalitesinde yükselme şeklindedir. Ancak, bu etkilerin fizyopatolojik mekanizmaları tam olarak anlaşılamamıştır. 

Romatizmal hastalıkların tedavisinde,  egzersiz ve ilaç uygulamalarının ise kanıt düzeyi yüksek olup etkinlikleri kanıtlanmıştır. Bu nedenle, romatizmal hastalıklarda yapılan kaplıca uygulamaları,  ilaç ve egzersiz tedavilerine alternatif değil, destekleyici tedavi olarak kullanılmalı ve mümkünse su içi egzersizler ile kombine edilmelidir. Modern kaplıca uygulamalarında sıklıkla egzersizler önerilse de, spesifik bir egzersiz programının daha faydalı olduğu henüz ispatlanamamıştır.

Romatizmal hastalıklarda yapılan çalışmalar, kaplıca uygulamalarının klinik semptomlar üzerindeki olumlu etkilerini ortaya koymaktan ileri gidememiştir. Oysa progresyonu durdurma veya yavaşlatma ve prognozu iyileştirme yönündeki başarıyı araştıran bilimsel incelemelere de ihtiyaç vardır. Ayrıca, romatizmal hastalıklarda kaplıca uygulamalarının yan etkilerine odaklanan çalışma sayısı oldukça sınırlı olduğu gibi, romatizmal hastalıkların nadir görülen spesifik alt gruplarında kaplıca uygulamalarının etkilerini bildiren çalışmalar da bulunmamaktadır.

KAYNAKLAR

1. Guzman J. Romatizmal hastalıklarda rehabilitasyon. Editör: Braddom RL. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. 3. baskı. Güneş Tıp Kitabevi, 2010, s. 669-796.
2. Kamioka H, Tsutani K, Okuizumi H, Mutoh Y, Ohta M, Handa S, Okada S, Kitayuguchi J, Kamada M, Shiozawa N, Honda T. Effectiveness of aquatic exercise and balneotherapy: a summary of systematic reviews based on randomized controlled trials of water immersion therapies. J Epidemiol. 2010;20(1):2-12. 
3. Bender T, Bálint G, Prohászka Z, Géher P, Tefner IK. Evidence-based hydro- and balneotherapy in Hungary-a systematic review and meta-analysis. Int J Biometeorol. 2013 May 16. [Epub ahead of print].
4. Verhagen AP, Cardoso JR, Bierma-Zeinstra SM. Aquatic exercise & balneotherapy in musculoskeletal conditions. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2012;26(3):335-43. 
5. Fioravanti A, Cantarini L, Guidelli GM, Galeazzi M. Mechanisms of action of spa therapies in rheumatic diseases: what scientific evidence is there? Rheumatol Int. 2011;31(1):1-8.
6. Espejo-Antúnez L, Cardero-Durán MA, Garrido-Ardila EM, Torres-Piles S, Caro-Puértolas B. Clinical effectiveness of mud pack therapy in knee osteoarthritis.  Rheumatology (Oxford). 2013;52(4):659-68. 
7. Sarsan A, Akkaya N, Ozgen M, Yildiz N, Atalay NS, Ardic F. Comparing the efficacy of mature mud pack and hot pack treatments for knee osteoarthritis. J Back Musculoskelet Rehabil. 2012;25(3):193-9.
8. Kovács C, Pecze M, Tihanyi Á, Kovács L, Balogh S, Bender T. The effect of sulphurous water in patients with osteoarthritis of hand. Double-blind, randomized, controlled follow-up study. Clin Rheumatol. 2012;31(10):1437-42. 
9. Harzy T, Ghani N, Akasbi N, Bono W, Nejjari C. Short- and long-term therapeutic effects of thermal mineral waters in knee osteoarthritis: a systematic review of randomized controlled trials. Clin Rheumatol. 2009;28(5):501-7. 
10. Verhagen A, Bierma-Zeinstra S, Lambeck J, Cardoso JR, de Bie R, Boers M, de Vet HC. Balneotherapy for osteoarthritis. A cochrane review. J Rheumatol. 2008;35(6):1118-23.
11. Bartels EM, Lund H, Hagen KB, Dagfinrud H, Christensen R, Danneskiold-Samsøe B. Aquatic exercise for the treatment of knee and hip osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD005523.
12. Hurkmans EJ, van der Giesen FJ, Bloo H, Boonman DC, van der Esch M, Fluit M, Hilberdink WK, Peter WF, van der Stegen HP,Veerman EA, Verhoef J, Vermeulen HM, Hendriks HM, Schoones JW, Vliet Vlieland TP; Guideline Steering Committee. Physiotherapy in rheumatoid arthritis: development of a practice guideline. Acta Reumatol Port. 2011;36(2):146-58.
13. Fioravanti A, Cantarini L, Guidelli GM, Galeazzi M. Mechanisms of action of spa therapies in rheumatic diseases: what scientific evidence is there? Rheumatol Int. 2011;31(1):1-8. 
14. Verhagen AP, Bierma-Zeinstra SM, Cardoso JR, de Bie RA, Boers M, de Vet HC. Balneotherapy for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD000518.
15. van den Berg R, Baraliakos X, Braun J, van der Heijde D. First update of the current evidence for the management of ankylosing spondylitiswith non-pharmacological treatment and non-biologic drugs: a systematic literature review for the ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford). 2012;51(8):1388-96. 
16. Yurtkuran M, Ay A, Karakoç Y. Improvement of the clinical outcome in Ankylosing spondylitis by balneotherapy. Joint Bone Spine. 2005;72(4):303-8.
17. Ciprian L, Lo Nigro A, Rizzo M, Gava A, Ramonda R, Punzi L, Cozzi F. The effects of combined spa therapy and rehabilitation on patients with ankylosing spondylitisbeing treated with TNF inhibitors. Rheumatol Int. 2013;33(1):241-5. 
18. Aydemir K, Tok F, Peker F, Safaz I, Taskaynatan MA, Ozgul A. The effects of balneotherapy on disease activity, functional status, pulmonary function and quality of life in patients with ankylosing spondylitis. Acta Reumatol Port. 2010;35(5):441-6.
19. Altan L, Bingöl U, Aslan M, Yurtkuran M. The effect of balneotherapy on patients with ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol. 2006;35(4):283-9.
20. Fraioli A, Grassi M, Mennuni G, Geraci A, Petraccia L, Fontana M, Conte S, Serio A. Clinical researches on the efficacy of spa therapy in fibromyalgia. A systematic review. Ann Ist Super Sanita. 2013;49(2):219-29. 
21. Ablin JN, Häuser W, Buskila D. Spa treatment (balneotherapy) for fibromyalgia-a qualitative-narrative review and a historical perspective. Evid Based Complement Alternat Med. 2013;2013:638050. 
22. Fioravanti A, Perpignano G, Tirri G, Cardinale G, Gianniti C, Lanza CE, Loi A, Tirri E, Sfriso P, Cozzi F. Effects of mud-bath treatment on fibromyalgia patients: a randomized clinical trial. Rheumatol Int. 2007;27(12):1157-61. 
23. Bazzichi L, Da Valle Y, Rossi A, Giacomelli C, Sernissi F, Giannaccini G, Betti L, Ciregia F, Giusti L, Scarpellini P, Dell'osso L, Marazziti D, Bombardieri S, Lucacchini A. A multidisciplinary approach to study the effects of balneotherapy and mud-bath therapy treatments on fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol. 2013;31(6 Suppl 79):111-20.
24. Ardiç F, Ozgen M, Aybek H, Rota S, Cubukçu D, Gökgöz A. Effects of balneotherapy on serum IL-1, PGE2 and LTB4 levels in fibromyalgia patients. Rheumatol Int. 2007;27(5):441-6.
25. Kesiktas N, Karakas S, Gun K, Gun N, Murat S, Uludag M. Balneotherapy for chronic low back pain: a randomized, controlled study. Rheumatol Int. 2012;32(10):3193-9.
26. Tefner IK, Németh A, Lászlófi A, Kis T, Gyetvai G, Bender T. The effect of spa therapy in chronic low back pain: a randomized controlled, single-blind, follow-up study. Rheumatol Int. 2012;32(10):3163-9.
27. Dogan M, Sahin O, Elden H, Hayta E, Kaptanoglu E. Additional therapeutic effect of balneotherapy in low back pain. South Med J. 2011;104(8):574-8. 
28. Balogh Z, Ordögh J, Gász A, Német L, Bender T. Effectiveness of balneotherapy in chronic low back pain -- a randomized single-blind controlled follow-up study. Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd. 2005;12(4):196-201.
29. Elkayam O, Ophir J, Brener S, Paran D, Wigler I, Efron D, Even-Paz Z, Politi Y, Yaron M. Immediate and delayed effects of treatment at the Dead Sea in patients with psoriatic arthritis. Rheumatol Int. 2000;19(3):77-82.
30. Sukenik S, Giryes H, Halevy S, Neumann L, Flusser D, Buskila D. Treatment of psoriatic arthritis at the Dead Sea. J Rheumatol. 1994;21(7):1305-9.
31. Özkuk K.  Diz osteoartritli hastalarda aynı balneoterapötik yöntemlerin farklı süreler içinde uygulanmasının etkinliğinin karsılaştırılması  ( uzmanlık tezi ). 2010:32-34.
32. Gürdal H. ve ark.(2002) _çme Kürleri, Balneoloji Ve Kaplıca Tıbbı, Karagülle MZ ed. Nobel Tıp Kitabevleri, 153-161.